Документ в ФСС для компенсации больничного

Добрый день.
В ФСС для компенсации листков нетрудоспособности наряду с другими документами нужно принести расчет больничного.
Не подскажите что это за форма в которую нужно этот расчет вписать??

Произвольная форма

:wow: даже так??
просто на чистом листочке, от руки??

СПРАВКА
к б/л №_______________
ФИО
Табличка:
Месяц Кол-во дней в месяце Кол-во календ. дней отработано фактич. Зарплата, руб Премия, руб Примечание

ИТОГО
Расчет среднедневного заработка:
(Премия : итого дней * итого фактич дней + итого зарплата) : итого фактич дней.
Максимальный среднедневной:
16125 : кол-во календ дней
сравниваем расчетный и максимальный

производим расчет суммы по больничному
Дата. Подпись.

У меня вот так:yes:

у меня он формируется в ЗиК