Дефектная ведомость запчастей

Народ, помогите!!!
Нужен бланк дефектной ведомости для списания запчастей.

Ее форма не утвеждена, поэтому можете составить ее от балды. Главное чтобы в ней были предусмотрены обязательные реквизиты (ст. 9 Закона от 21 ноября 1996 г. № 129-фз)