Директору Филиала N 1 ГУ-МРО ФСС РФ
Петрову П.И.
индивидуального предпринимателя Васиной А.Н.
(паспортные данные: серия 4502 N 233345
выдан 22.12.2003 ОВД "Перово" г. Москвы,
код подразделения 772-054)
Тел. 111-10-12
Заявление
о назначении единовременного пособия
при приеме ребенка на воспитание в семью
С 2003 года я в добровольном порядке уплачиваю взносы на случай временной нетрудоспособности и материнства в бюджет ФСС РФ, что подтверждается ведомостью по форме 4а-ФСС и копиями платежных поручений, прилагаемых к настоящему заявлению. В соответствии с разделом IV Инструкции о порядке учета и расходования средств обязательного социального страхования, утвержденной постановлением ФСС РФ от 9 марта 2004 г. N 22, прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие в связи с приемом ребенка на воспитание в семью ребенка в размере 8 000 (восьми тысяч) рублей.
Приложения:
1) справка о рождении ребенка, выданная органами ЗАГСа, - 1 л.;
2) заверенные копии решения суда об усыновлении ребенка (детей) - 2 л.;
3) справка с места работы (службы, учебы) супруга - Петрова С.С. о том, что единовременное пособие в связи с рождением ребенка ему не назначалось и не выплачивалось - 1 л.;
4) ведомость об уплате страховых взносов за последние 6 месяцев - 1 шт. по 5 л.;
5) платежные поручения об уплате страховых взносов в добровольном порядке 6 шт. по 1 л.;
6) заверенная копия книги учета доходов и расходов - 7 л.;
7) заверенная копия свидетельства о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя - 1 л.
10.07.2007 Васина А.Н. Васина
─────────────────